Авиакатастрофа пилот посадил сына за штурвал. Авиакатастрофа A310 под Междуреченском
Авиакатастрофа A310 под Междуреченском – катастрофа, произошедшая в ночь с 22 на 23 марта 1994 года с авиалайнером Airbus A310-308 авиакомпании Аэрофлот. Из-за ребенка, случайно выключившего автопилот и взявшего управление, самолет вошел в штопор и разбился неподалеку от Междуреченска. Погибли все 75 человек, находившиеся на борту.
События
22 марта 1994 года в 20:39 по местному времени авиалайнер Airbus A310 компании Аэрофлот взлетел с полосы московского аэропорта Шереметьево и взял курс на Гонконг. 63 взятых на борт пассажиров ни о чем могли не волноваться: А310 с присвоенным именем М. Глинка был одним из первых новых европейских самолетов, поставленных в парк Аэрофлота всего пару лет назад, самолет управлялся опытными пилотами, а в салоне работало 9 бортпроводников.
Полет проходил нормально и, спустя 3,5 часа после взлета командир экипажа позвал в кабину пилотов двух своих детей: дочь Яну и сына Эльдара. Когда самолет пролетал в районе Новокузнецка, он позволил сначала дочери, а затем сыну сесть в кресло командира корабля. Кроме того, в кабине находился друг семьи, также пилот «Аэрофлота», летевший тем же рейсом в качестве пассажира.
Прежде чем позволить детям занять командирское кресло, командир включил автопилот. Сначала за штурвал села дочь командира, 13-летняя Яна Кудринская. Она не пыталась предпринимать никаких действий по управлению самолётом. После неё за штурвал сел сын капитана, 15-летний Эльдар. Подросток держался за штурвал, слегка покачивая его из стороны в сторону. Это не беспокоило экипаж, так как самолет был под контролем автопилота. Однако, в конце концов Эльдар приложил к штурвалу усилие в 8-10 кг в течение 30 секунд, что привело к частичному отключению автопилота, который перестал подавать команды на элероны – об этой особенности автопилота экипаж не знал. Так же пилоты не заметили световую индикацию, а звукового сигнала не было.
Первым крен самолёта заметил Эльдар и сообщил об этом. Однако оба профессиональных пилота несколько секунд не могли понять причину нештатного поведения самолёта.
Самолёт кренился вправо со скоростью около 1,5° в секунду, и вскоре правый крен достиг 45°, что выше допустимого предела. Когда члены экипажа заметили, что автопилот отключён, они попытались вновь занять свои места.
Второй пилот, расслабившись, сильно отодвинул свое кресло назад и в критический момент из-за перегрузок не мог вернуться на место. Командир так же из-за перегрузок не мог сесть в свое кресло. В итоге, в условиях сильной потери высоты с креном единственным человеком, управлявшим самолетом был 15-летний мальчик. Его еще больше запутало то, что он слышал множество команд от троих человек при этом зачастую не понимая пилотского жаргона.
Тем временем крен достиг уже 90°, и самолёт начал терять высоту. С целью не допустить дальнейшего снижения автопилот увеличил угол тангажа до такой степени, что самолёт стал быстро терять скорость и перешёл в сваливание. Второй пилот полностью отключил автомат и сумел вывести самолёт из сваливания путём опускания носа. Перегрузка уменьшилась, и командир, наконец, сумел вытащить сына из своего кресла и занять рабочее место. Пилоты вывели самолёт в нормальный режим полёта, но не смогли вовремя распознать своё пространственное положение.
Авиалайнер Airbus A310 с 75 людьми на борту задел кромки деревьев и рухнул в лес неподалеку от Междуреченска. Никто не выжил.
Расследование авиакатастрофы
Поисково-спасательные работы на месте катастрофы велись довольно долго: останки пассажиров и обломки самолета оказались разбросанными в радиусе 2 км. Позже найденные части самолёта перевезли в ангар авиационного предприятия Новокузнецкого аэропорта, где их крепили к каркасу согласно форме самолета. Там же изучением обстоятельств катастрофы занялись представители Аэрофлота и Airbus.
Первые версии причин катастрофы казались экзотическими: самолет либо столкнулся с естественным небесным телом, либо стал жертвой НЛО. Предположения эти строились на том, что авиалайнер летел на высоте 10100 метров, четко выдерживал все заданные параметры полета, никаких аварийных сигналов экипаж не подавал, информации об отказе каких-либо приборов не поступало, самолетом управлял опытный экипаж. Позже прошли слухи о якобы имевшем месте теракте и разгерметизации самолёта, которая и вызвала мгновенную смерть экипажа и пассажиров.
Председатель Межгосударственного авиационного комитета (МАК) Владимир Кофман несколько лет спустя признался: «Случай беспрецедентный. У нас тогда, как говорится, не хватало ни совести, ни смелости заявить, что самолет погубил ребенок. Но запись на речевом самописце и дальнейшее расследование, которое длилось целый год, показали, что другие варианты исключены. После этого случая журналисты хором заговорили о «вине пилота», «человеческом факторе» в вопросах аварийности и прочем. А мы задумались о другом — о роли второго пилота. Ведь детей за штурвал сажали и раньше. По сути, ничего страшного нет, если пацан сидит в пилотском кресле, пока лайнером управляет автопилот. Вопрос в другом: а что делал напарник - «технический резерв» счастливого отца, пока тот занимался сыном? Вместо того чтобы следить за приборами и в случае чего быстро взять управление на себя, он отошел в угол кабины снимать Эльдара на видеокамеру. И пропустил тот момент, когда мальчик перевел аэробус на ручное управление и не заметил глубокого крена, в который ушел самолет. Когда пилоты спохватились, было уже поздно… ».
Последствия
Были внесены изменения в документацию самолёта и план подготовки пилотов «Аэрофлота». В частности, теперь в руководстве по лётной эксплуатации всех Airbus A310 внесён пункт о самопроизвольном отключении автоматического управления элеронами при приложении к штурвалу усилия более 10 кг в течение 30 или более секунд. При полётах на тренажёрах, выполненных российским пилотом-инструктором Владимиром Бирюковым совместно с пилотами-испытателями «Airbus», выяснилось, что если бы оба пилота не смогли бы дотянуться до органов управления, то автоматическая система управления смогла бы быстро восстановить прямолинейный безопасный полёт
Расшифровка переговоров
Самолёт пролетает над Новокузнецком. За штурвал садится дочь командира Яна.
Второй пилот: Новокузнецк, «Аэрофлот» 593-й, проходим вашу точку на эшелоне 10100.
КВС: Ну, Яна, будешь пилотировать?
Яна: Нет!
КВС: На кнопки не нажимай. Вот эту красную не трогай!..
Яна: Пап, а это можно крутить?
КВС: Новокузнецк слева видишь?
Яна: Мы так низко летим?
КВС: Десять тысяч сто метров.
Яна: Это много, да?
КВС: Много…
Яна покидает кресло командира.
КВС: Подожди, не торопись…
Яна: Я и так осторожно…
В кресло командира садится сын Эльдар.
Макаров: Снимается летчик.
Эльдар: Снимаешь?
Макаров: Снимаю.
Эльдар: Это крутить можно?
КВС: Да! Если крутить влево, куда самолет пойдет?
Эльдар: Влево!
КВС: Поворачивай! Влево крути!
Эльдар: Здорово!
КВС: Влево идет самолет?
Эльдар: Идет.
Проходит 4 минуты.
Эльдар: А чего это он поворачивается?
КВС: Сам поворачивается?
Эльдар: Да.
КВС: Держи штурвал!
Второй пилот: Скорость!
КВС: Влево крути! Влево! Вправо! Влево! Земля вот! Эльдар, выходи! Вылезай, Эльдар! Выходи! Выходи! Выходи! Выходи! Выходи, говорю! Полный газ!
Второй пилот: Дал газ!
КВС: Полный газ!
Второй пилот: Дал!
КВС: Газ полный!
Второй пилот: Скорость большая очень!
КВС: Так! Выходим! Вправо! Вправо ножку! Убери газы!
Второй пилот: Прибрал!
КВС: Потихо-о-о-нечку!
Второй пилот: Бл…ь, опять!
КВС: Вправо не крути! Сейчас выйдем! Все нормально! Потихоньку на себя, потихоньку! Потихоньку, говорю!
Короткий треск.
Конец записи.
22 марта 1994 года в районе Междуреченска (Кемеровская область) в 20 час. 58 мин. потерпел катастрофу и разбился аэробус А-310, принадлежавший авиакомпании «Российские авиалинии» и совершавший рейс по маршруту Москва - Гонконг. На борту самолёта находились 63 пассажира и 12 членов экипажа. Вскрытие черных ящиков впоследствии показало, что причиной катастрофы стал человеческий фактор, плохое знание экипажем данного вида техники и грубое нарушение инструкций.
Через 3,5 часа после взлета, командир экипажа Ярослав Кудринский позвал в кабину пилотов двух своих детей - дочь Яну и сына Эльдара, где в нарушение устава позволил сначала дочери, а затем сыну сесть в кресло командира корабля. Это обстоятельство было проигнорировано другими членами экипажа. Кроме того, в кабине находился друг семьи Кудринских - Макаров, также пилот, летевший тем же рейсом в качестве пассажира.
Прежде чем позволить детям занять командирское кресло, Кудринский включил автопилот. Сначала в пилотском кресле побыла дочь командира, 13-летняя Яна Кудринская. Она не пыталась предпринимать никаких действий по управлению самолётом. После неё за штурвал сел сын капитана, 15-летний Эльдар Кудринский. Подросток держался за штурвал, слегка покачивая его из стороны в сторону. Все воспринималось, как ра0звлечение и взрослые не контролировали подростка. В один момент парень качнул штурвал сильнее и автопилот, приняв это за команду пилота, отключился. В одну секунду самолет стал послушен подростку, который продолжал играть в летчиков.
Сработала световая сигнализация отключения режима автопилота, однако экипаж этого не заметил, так как конструктивной особенностью A310 является отсутствие звуковой сигнализации отключения автопилота. Наклонив очередной раз рукоятку штурвала в сторону, мальчишка ввел аэробус в глубокий крен, который вскоре достиг 45 градусов и вызвало перегрузку около 5g. В первые секунды оба профессиональных пилота несколько секунд не могли понять причину нештатного поведения самолёта. А когда члены экипажа заметили, что автопилот отключён, они попытались вновь занять свои места.
Вопреки инструкциям, второй пилот в отсутствие командира в своём кресле отодвинул своё кресло до упора назад, что долго не позволяло ему занять рабочее положение из-за возникших перегрузок. А командир воздушного судна из-за сильных перегрузок и большого угла крена долго не мог попасть в своё кресло.
Положение сильно осложнялось тем, что в левом кресле по-прежнему находился единственный человек, имевший физическую возможность управлять самолётом - 15-летний сын командира, получавший и пытавшийся выполнять разнообразные, непоследовательные и противоречивые команды отца, второго пилота и Макарова. По данным анализа звуковой дорожки «чёрного ящика», попытки Эльдара исправить положение сильно затруднялись незнанием пилотского жаргона. В качестве примера приводилась команда «Держи штурвал!», которую мальчик принял за команду удерживать штурвал в крайнем правом положении, в то время как пилоты имели в виду команду на выравнивание самолёта.
Тем временем крен достиг уже 90°, и самолёт начал терять высоту. С целью не допустить дальнейшего снижения автопилот (выключен был только автомат крена) увеличил угол тангажа до такой степени, что самолёт стал быстро терять скорость и перешёл в сваливание. Второй пилот полностью отключил автомат и сумел вывести самолёт из сваливания путём опускания носа. Перегрузка уменьшилась, и командир наконец сумел вытащить сына из своего кресла и занять рабочее место. Пилоты вывели самолёт в нормальный режим полёта, но не смогли вовремя распознать своё пространственное положение. Пролетая над сопкой на малой высоте, самолёт зацепился за кромки деревьев и рухнул в лес неподалёку от посёлка Малый Майзас примерно в 20 километрах юго-восточнее Междуреченска.
Переговоры экипажа, хронология событий
Обозначения, используемые в тексте:
КВС - командир воздушного судна Я. В. Кудринский
Яна - дочь командира, 1981 г.р.
Эльдар - сын командира, 1978 г.р.
2П - второй пилот И. В. Пискарёв
Макаров - лётчик, летящий в Гонконг в качестве пассажира
Э - кто-то из находящихся в кабине пилотовДо катастрофы - около получаса. Самолёт летит на автопилоте. В кабине находятся командир воздушного судна, второй пилот и двое посторонних - дочь командира воздушного судна Яна и пассажир Макаров.
17:43:30: КВС [обращаясь к своей дочери Яне]: Иди садись сейчас сюда, на моё кресло, хочешь?
17:43:31: КВС покинул своё рабочее место
17:43:34-17:43:37: Яна села в кресло КВС
17:44:10: Яна: Пап, подними меня [Яна попросила поднять своё кресло вверх]
2П: Новосибирск, «Аэрофлот», 593-й проходим вашу точку на эшелоне 10 100.
17:47:06: КВС: Ну что, Яна, будешь пилотировать?
Яна: Нет!
КВС: На кнопки не нажимай. Вот эту красную не трогай!
Яна: Пап, а это можно крутить?
КВС: Новокузнецк слева видишь?
Яна: Мы так низко летим?
КВС: Десять тысяч сто метров.
Яна: Это много, да?
КВС: Много…
Яна пытается покинуть кресло.
КВС: Подожди, не торопись…
Яна: Я и так осторожно…
17:51:12: Яна покинула кресло КВС
Появляется сын командира воздушного судна Эльдар.
17:51:47: Макаров: Снимается счётчик.
17:51:55: Эльдар сел в кресло КВС.
17:52:46: Эльдар [обращаясь к Макарову]: Снимаешь?
17:52:48: Макаров: Снимаю.
Эльдар: Это крутить можно?
17:54:25: КВС: Да! Если крутить влево, куда самолет пойдет?
Эльдар: Влево!
КВС: Поворачивай! Влево крути!
17:54:35: КВС: Так, смотри за землёй, куда будешь крутить. Поехали влево, влево крути!
Эльдар: Здорово!
17:54:37: КВС: Пошёл, да?
17:54:39: Эльдар повернул штурвал влево на 3..4 градуса.
17:54:40: КВС: Влево идёт самолет?
17:54:41: Эльдар: Идёт.
17:54:42: КВС: Не видно, да?
Э: < неразб>
17:54:50: Э: Сейчас вправо пойдёт
17:54:53: Макаров: Ты ему авиагоризонт нормально поставь.
17:05:05: Самолёт начал крениться вправо.
17:55:12: КВС: Что ты, Яна, хочешь?
Яна: < неразб>
17:55:15: КВС [обращаясь к Яне]: Зачем?
Яна: < неразб>
17:55:18: КВС [обращаясь к Яне]: В первом классе вы будете только спать.
17:55:27: КВС [обращаясь к Яне]: Не бегай там, а то нас с работы выгонят.
17:55:28: С этого времени началось незамеченное ни КВС, ни вторым пилотом, постепенное увеличение правого крена.
17:55:36: Эльдар [про курс самолёта]: А чего он поворачивается?
17:55:38: КВС: Сам поворачивается?
17:55:40: Эльдар: Да.
17:55:41: Э: А почему он поворачивается?
17:55:42: Эльдар: Не знаю.
17:55:45: КВС: Курс не собьёшь?
17:55:45: Макаров: Он всё-таки зону крутит, ребята. [Макаров предположил, что самолёт уходит в зону ожидания]
17:55:46: 2П: Мы в зону пошли, ожидания.
17:55:48: КВС: Да?
17:55:49: 2П: Конечно.
17:55:50: Макаров: Ре-бя-та! [Тем самым Макаров среагировал на быстрый рост вертикальной перегрузки в самолёте]
17:55:52: КВС: Держи! Держи штурвал, держи!
17:55:55: 2П: Скорость!
17:55:56: 2П: В обратную сторону.
17:55:58: 2П: В обратную.
17:55:59: 2П: Обратно!
17:55:59: КВС: Влево крути! Влево! Вправо! Влево!
17:56:06: Э: Вправо?
17:56:08: Э: Ты не видишь, что ли?
17:56:11: Автопилот отключился.
17:56:14: Э: Вправо крути.
17:56:17: КВС: Вправо!
17:56:18: 2П: Да влево! Земля вот!
17:56:24: КВС: Эльдар, выходи!
17:56:26: КВС: Выползай назад.
17:56:28: КВС: Выползай назад, Эльдар.
17:56:30: Э: Ты видишь < неразб> нет?
17:56:34: 2П: РУДы на малый!
17:56:38: КВС: Выходи!
17:56:40: Э: Выходи, Эльдар.
17:56:41: Э: Выходи < неразб>.
17:56:43: Э: Выходи.
17:56:44: Э: Выходи.
17:56:47: Э: < неразб>.
17:56:49: Э: Выходи.
17:56:52: Э: Выходи, говорю.
17:56:54: 2П: Полный газ! Полный газ! Полный газ!
17:56:55: К этому моменту КВС занял своё рабочее место.
17:56:56: 2П: Дал газ!
17:56:57: КВС: Полный газ!
17:56:58: 2П: Дал!
17:56:59: Э: < неразб>.
17:57:00: Э: Полный газ.
17:57:05: Э: Я дал газ, дал.
17:57:08: Э: Какая скорость?
17:57:09: Э: < неразб>.
17:57:13: Э: < неразб>.
17:57:17: Э: Так.
17:57:23: КВС: Газ полный!
17:57:25: 2П: Скорость большая очень!
17:57:27: Э: Большая, да?
17:57:28: Э: Большая.
17:57:29: Э: Я включил.
17:57:30: КВС: Так, всё, выходим, выходим.
17:57:32: КВС: Вправо! Вправо ножку!
17:57:35: КВС: Большая скорость.
17:57:36: КВС: Убери газы!
17:57:37: 2П: Прибрал!
17:57:42: КВС: Потихо-о-о-нечку!
17:57:47: 2П: Б…, опять!
17:57:48: Э: Вправо не крути.
17:57:50: Э: Скорость добавил.
17:57:53: КВС: Сейчас выйдем! Всё нормально!
17:57:55: КВС: Потихоньку на себя.
17:57:56: КВС: Потихоньку.
17:57:57: КВС: Потихоньку, говорю!
17:58:01: Столкновение самолёта с землёй.
В ходе расследования, проведённого совместно «Аэрофлотом» и «Airbus», были внесены изменения в документацию самолёта и план подготовки пилотов «Аэрофлота». А при полётах на тренажёрах, выполненных российским пилотом-инструктором Владимиром Бирюковым совместно с пилотами-испытателями «Airbus», выяснилось, что если бы оба пилота так и не смогли дотянуться до органов управления, автоматическая система управления смогла бы перехватить управление и быстро восстановить прямолинейный безопасный полёт.
23 марта 1994 года
00:58 KRAT (17:58 UTC)
Падение с эшелона
Посторонние в кабине экипажа, неизученные особенности приборов самолёта
недалеко от посёлка Малый Майзас, в 20 км от Междуреченска (Кемеровская область, Россия)
53°30′ с. ш. 88°15′ в. д. / 53.500° с. ш. 88.250° в. д. / 53.500; 88.250 (G) (O)Координаты: 53°30′ с. ш. 88°15′ в. д. / 53.500° с. ш. 88.250° в. д. / 53.500; 88.250 (G) (O)
Разбившийся самолёт за год до катастрофы
Аэрофлот
Международный аэропорт Шереметьево, Москва (Россия)
Международный аэропорт Кайтак (Гонконг)
Катастрофа A310 под Междуреченском - тяжёлая авиационная катастрофа, произошедшая в ночь с 22 на 23 марта 1994 года. Авиалайнер Airbus A310-308 авиакомпании «Аэрофлот», совершавший рейс SU593 по маршруту Москва-Гонконг, рухнул в лес под Междуреченском в Кемеровской области. Погибли все 75 человек, находившиеся на его борту (63 пассажира и 12 членов экипажа).
Главной причиной катастрофы стала недопустимая ситуация, при которой командир воздушного судна посадил за штурвал авиалайнера своего пятнадцатилетнего сына, чьи непредумышленные действия привели к частичному отключению автопилота. Второстепенными причинами были недокументированное поведение автопилота и отсутствие на тот момент в программе подготовки экипажа правил принятия решений в подобных ситуациях.
- 1 Сведения о рейсе 593
- 1.1 Cамолёт
- 1.2 Пассажиры и экипаж
- 2 Хронология событий
- 2.1 Предшествующие обстоятельства
- 2.2 Катастрофа
- 2.3 Расшифровка переговоров
- 3 Расследование
- 4 Последствия катастрофы
- 5 Культурные аспекты
- 6 Примечания
- 6.1 Комментарии
- 6.2 Источники
- 7 Ссылки
Сведения о рейсе 593
Cамолёт
Рейс SU593 в тот день выполнял самолёт Airbus A310-308 (регистрационный номер F-OGQS, заводской 596, серийный 596, имя Glinka). Первый полёт совершил 11 сентября 1991 года под тестовым бортовым номером F-WWCS. 11 декабря 1992 года передан российской авиакомпании «Аэрофлот» и получил б/н F-OGQS. Оснащен двумя турбовентиляторными двигателями General Electric CF6-80C2A2. Последнее техобслуживание прошёл 23 февраля 1994 года, никаких неполадок обнаружено не было. На день катастрофы лайнер совершил 846 циклов «взлёт-посадка» и налетал 5375 часов.
Пассажиры и экипаж
Самолётом управлял опытный экипаж, состав которого был таким:
- Командир воздушного судна (КВС) - 40-летний Андрей Викторович Данилов. Опытный пилот, управлял самолётом Ту-134. должности командира Airbus A310 - с ноября 1992 года. Налетал 9675 часов, 950 из них на Airbus A310 (895 из них в качестве КВС).
- Второй пилот - 33-летний Игорь Васильевич Пискарёв. Опытный пилот, в качестве КВС управлял самолётом Ту-134. должности второго пилота Airbus A310 - с октября 1993 года (первоначально был командиром экипажа). Налетал 5885 часов, 440 из них на Airbus A310.
- Резервный КВС - 39-летний Ярослав Владимирович Кудринский. Очень опытный пилот, управлял самолётами Як-40, Ан-12 и Ил-76. должности командира Airbus A310 - с ноября 1992 года. Налетал 8940 часов, 907 из них на Airbus A310 (735 из них в качестве КВС).
В салоне самолёта работали 9 бортпроводников.
Всего на борту самолёта находилось 75 человек - 63 пассажира и 12 членов экипажа.
Хронология событий
Предшествующие обстоятельства
В 20:39 KRAT (13:39 UTC) рейс SU593 вылетел из аэропорта Шереметьево и взял курс на Гонконг. 21:39 KRAT самолёт занял эшелон FL330 (10100 метров). 00:26 командир экипажа Ярослав Кудринский позвал в кабину пилотов двух своих детей - дочь Яну и сына Эльдара. Когда самолёт пролетал в районе Новокузнецка, Кудринский в нарушение устава позволил сначала дочери, а затем сыну сесть в кресло командира корабля. Это обстоятельство было проигнорировано другими членами экипажа. Кроме того, в кабине находился друг семьи Кудринских В. Е. Макаров, также пилот «Аэрофлота», летевший тем же рейсом в качестве пассажира.
Катастрофа
Прежде чем позволить детям занять командирское кресло, Кудринский включил автопилот. Сначала за штурвал села дочь командира, 13-летняя Яна Кудринская. Она не пыталась предпринимать никаких действий по управлению самолётом. После неё за штурвал сел сын капитана, 15-летний Эльдар Кудринский. Подросток держался за штурвал, слегка покачивая его из стороны в сторону, что не могло привести к отключению автопилота «пересиливанием». Однако в конце концов Эльдар приложил к штурвалу усилие в 8-10 кг в течение 30 секунд, что привело к частичному отключению автопилота, который перестал подавать команды на элероны, что, в свою очередь, вызвало неуправляемый крен в правую сторону. До этого данная особенность автопилота А310 была неизвестна экипажу. Сработала световая сигнализация отключения режима, однако экипаж этого не заметил, так как конструктивной особенностью A310 является отсутствие звуковой сигнализации отключения автопилота.
Первым крен самолёта заметил Эльдар и сообщил об этом. Однако оба профессиональных пилота несколько секунд не могли понять причину нештатного поведения самолёта. Поскольку путевая линия на экране сменилась на круг, Макаров предположил, что самолёт вошёл в «зону ожидания», то есть описывает круги большого диаметра - рисунок полёта, применяемый во время ожидания разрешения на посадку.
Самолёт кренился вправо со скоростью около 1,5° в секунду и вскоре правый крен достиг 45°, что выше допустимого предела. Это вызвало значительные положительные перегрузки (4,8 единиц). Когда члены экипажа заметили, что автопилот отключён, они попытались вновь занять свои места.
Вопреки инструкциям, второй пилот в отсутствие командира в своём кресле отодвинул своё кресло до упора назад, что долго не позволяло ему занять рабочее положение из-за возникших перегрузок. Командир экипажа из-за сильных перегрузок и большого угла крена долго не мог попасть в своё кресло.
Положение сильно осложнялось тем, что в левом кресле по-прежнему находился единственный человек, имевший физическую возможность управлять самолётом - 15-летний сын командира, получавший и пытавшийся выполнять разнообразные, непоследовательные и противоречивые команды отца, второго пилота и Макарова. По данным анализа звуковой дорожки «чёрного ящика» попытки Эльдара исправить положение сильно затруднялись незнанием пилотского жаргона. качестве примера приводилась команда «Держи штурвал!», которую мальчик принял за команду удерживать штурвал в крайнем правом положении, в то время как пилоты имели в виду команду на выравнивание самолёта.
Тем временем крен достиг уже 90° и самолёт начал терять высоту. С целью не допустить дальнейшего снижения автопилот (выключен был только автомат крена) увеличил угол тангажа до такой степени, что самолёт стал быстро терять скорость и перешёл в сваливание. Второй пилот полностью отключил автомат и сумел вывести самолёт из сваливания путём опускания носа. Перегрузка уменьшилась, и командир наконец сумел вытащить сына из своего кресла и занять рабочее место. Пилоты вывели самолёт в нормальный режим полёта, но не смогли вовремя распознать своё пространственное положение. Пролетая над сопкой на малой высоте, рейс SU593 зацепился за верхушки деревьев и рухнул в лес неподалёку от посёлка Малый Майзас примерно в 20 километрах юго-восточнее Междуреченска и полностью разрушился. Все 63 пассажира и 12 членов экипажа погибли.
Расшифровка переговоров
| 00:43:30 | КВС | Иди садись сейчас сюда, на моё кресло, хочешь? |
| 00:43:31 | КВС покинул кресло пилота. | |
| 00:43:34-00:43:47 | Яна садится в кресло КВС. | |
| 00:44:10 | Яна | Пап, подними меня. |
| 2П | Новосибирск, Аэрофлот 593-й, проходим вашу точку на эшелоне 10100. | |
| 00:47:06 | КВС | Ну что, Яна, будешь поднимать? |
| Яна | Нет! | |
| КВС | На кнопки не нажимай. Вот эту красную не трогай! | |
| Яна | Пап, а это можно крутить? | |
| КВС | Новокузнецк слева видишь? | |
| Яна | Мы так низко летим? | |
| КВС | 10100 метров. | |
| Яна | Это много, да? | |
| КВС | Много. | |
| Яна пытается покинуть кресло. | ||
| КВС | Подожди, не торопись. | |
| Яна | Я и так осторожно. | |
| 00:51:12 | Яна покидает кресло командира. | |
| 00:51:47 | Макаров | Снимается лётчик. |
| 00:51:55 | Эльдар сел в кресло командира. | |
| 00:52:46 | Эльдар | Снимаешь? |
| 00:52:48 | Макаров | Снимаю. |
| Эльдар | Это крутить можно? | |
| 00:54:25 | КВС | Да! Если крутить влево, куда самолёт пойдет? |
| Эльдар | Влево. | |
| КВС | Поворачивай! Влево крути! | |
| 00:54:35 | КВС | Так, смотри за землёй, куда будешь крутить. Поехали влево, влево крути! |
| Эльдар | Здорово. | |
| 00:54:37 | КВС | Пошёл, да? |
| 00:54:39 | Эльдар повернул штурвал влево на 3-4°. | |
| 00:54:40 | КВС | Влево идёт самолёт? |
| 00:54:41 | Эльдар | Идёт. |
| 00:54:42 | КВС | Не видно, да? |
| Эльдар | (нзрб). | |
| 00:54:50 | КВС | Сейчас вправо пойдёт. |
| 00:54:53 | Макаров | Ты ему авиагоризонт нормально поставь. |
| 00:55:05 | Самолёт начинает крениться вправо. | |
| 00:55:12 | КВС | Что ты, Яна, хочешь? |
| Яна | (нзрб). | |
| 00:55:15 | КВС | Зачем? |
| Яна | (нзрб). | |
| 00:55:18 | КВС | В первом классе вы будете только спать. |
| 00:55:27 | КВС | Не бегай там, а то нас с работы выгонят.. |
| 00:55:28 | Крен самолёта вправо увеличивается, ни КВС, ни второй пилот этого не заметили. | |
| 00:55:36 | Эльдар | А чего он поворачивается? |
| 00:55:38 | КВС | Сам поворачивается? |
| 00:55:40 | Эльдар | Да. |
| 00:55:41 | КВС | А почему он поворачивается? |
| 00:55:42 | Эльдар | Не знаю. |
| 00:55:45 | КВС | Курс не собьёшь? |
| Макаров | Он всё-таки зону крутит, ребята. | |
| 00:55:46 | 2П | Мы в зону пошли, ожидания. |
| 00:55:48 | КВС | Да? |
| 00:55:49 | 2П | Конечно. |
| 00:55:50 | Макаров | Ребя-я-та-а-а! |
| 00:55:52 | КВС | Держи! Держи штурвал, держи! |
| 00:55:55 | 2П | Скорость! |
| 00:55:56 | 2П | В обратную сторону. |
| 00:55:58 | 2П | В обратную. |
| 00:55:59 | 2П | Обратно! |
| КВС | Влево крути! Влево! Вправо! Влево! | |
| 00:56:06 | Эльдар | Вправо? |
| 00:56:08 | 2П | Ты не видишь, что ли? |
| 00:56:11 | Автопилот отключается. | |
| 00:56:14 | 2П | Вправо крути. |
| 00:56:17 | 2П | Вправо!. |
| 00:56:18 | 2П | Да влево! Земля вот! |
| 00:56:24 | КВС | Эльдар, выходи! |
| 00:56:26 | КВС | Выползай назад. |
| 00:56:28 | КВС | Выползай назад, Эльдар. |
| 00:56:30 | КВС | Ты видишь (нзрб) нет? |
| 00:56:34 | 2П | РУДы на малый! |
| 00:56:38 | КВС | Выходи! |
| 00:56:41 | КВС | Выходи (нзрб). |
| 00:56:43 | КВС | Выходи. |
| 00:56:44 | КВС | Выходи. |
| 00:56:47 | КВС | (нзрб). |
| 00:56:49 | КВС | Выходи. |
| 00:56:52 | КВС | Выходи, говорю. |
| 00:56:54 | 2П | Полный газ! Полный газ! Полный газ! |
| 00:56:55 | КВС занял своё рабочее место. | |
| 00:56:56 | КВС | Дал газ! |
| 00:56:57 | 2П | Полный газ! |
| 00:56:58 | КВС | Дал! |
| 00:57:00 | 2П | Полный газ. |
| 00:57:05 | КВС | Я дал газ, дал. |
| 00:57:08 | КВС | Какая скорость? |
| 00:57:09 | 2П | Я не смотрел прибор! |
| 00:57:13 | КВС | Так. |
| 00:57:17 | КВС | Так. |
| 00:57:23 | КВС | Газ полный! |
| 00:57:25 | 2П | Скорость большая очень! |
| 00:57:27 | КВС | Большая. да? |
| 00:57:28 | 2П | Большая, конечно! |
| 00:57:29 | КВС | Я включил… |
| 00:57:30 | 2П | Так, всё, выходим, выходим. |
| 00:57:32 | 2П | Вправо! Вправо ножку! |
| 00:57:35 | 2П | Большая скорость. |
| 00:57:36 | 2П | Убери газы! |
| 00:57:37 | КВС | Прибрал! |
| 00:57:42 | 2П | Потихо-о-о-нечку! |
| 00:57:47 | 2П | Бл…ь, опять! |
| 00:57:48 | КВС | Вправо не крути. |
| 00:57:50 | КВС | Скорость добавил… |
| 00:57:53 | КВС | Сейчас выйдем! Всё нормально! |
| 00:57:55 | КВС | Потихоньку на себя. |
| 00:57:56 | КВС | Потихоньку. |
| 00:57:57 | КВС | Потихоньку, блин! |
| 00:58:01 | Короткий треск, конец записи. |
Расследование
Поисково-спасательные работы на месте катастрофы велись довольно долго: останки пассажиров и обломки самолёта оказались разбросанными в радиусе 2 километров. Позже найденные части самолёта перевезли в ангар авиационного предприятия Новокузнецкого аэропорта, где их крепили к каркасу согласно форме самолёта. Там же изучением обстоятельств катастрофы занялись представители авиакомпании «Аэрофлот» и компании «Airbus».
Два «чёрных ящика», найденные на месте катастрофы, обгорели и деформировались. Бортовые самописцы расшифровывали во Франции в присутствии экспертов российской государственной комиссии.
Первые версии причин катастрофы казались экзотическими: самолёт либо столкнулся с естественным небесным телом, либо стал жертвой НЛО. Предположения эти строились на том, что авиалайнер летел на высоте 10100 метров, четко выдерживал все заданные параметры полета, никаких аварийных сигналов экипаж не подавал, информации об отказе каких-либо приборов не поступало, самолётом управлял опытный экипаж. Позже прошли слухи о якобы имевшем месте теракте и разгерметизации самолёта, которая и вызвала мгновенную смерть экипажа и пассажиров.
Информационные агентства выдвинули свою версию катастрофы: пилот разрешил посидеть за штурвалом детям. Сын командира нажал не ту кнопку, и самолёт начал падать. Однако все компетентные лица в один голос заявляли, что это не может быть правдой и ничего подобного принципиально произойти не может.
Председатель Межгосударственного авиационного комитета (МАК) Владимир Кофман несколько лет спустя признался: «Случай беспрецедентный. У нас тогда, как говорится, не хватало ни совести, ни смелости заявить, что самолёт погубил ребёнок. Но запись на речевом самописце и дальнейшее расследование, которое длилось целый год, показали, что другие варианты исключены. После этого случая журналисты хором заговорили о „вине пилота“, „человеческом факторе“ в вопросах аварийности и прочем. А мы задумались о другом - о роли второго пилота. Ведь детей за штурвал сажали и раньше. По сути, ничего страшного нет, если пацан сидит в пилотском кресле, пока лайнером управляет автопилот. Вопрос в другом: а что делал напарник - „технический резерв“ счастливого отца, пока тот занимался сыном? Вместо того чтобы следить за приборами и в случае чего быстро взять управление на себя, он отошёл в угол кабины снимать Эльдара на видеокамеру. И пропустил тот момент, когда мальчик перевёл аэробус на ручное управление и не заметил глубокого крена, в который ушел самолёт. Когда пилоты спохватились, было уже поздно…».
Последствия катастрофы
Были внесены изменения в документацию самолёта и план подготовки пилотов «Аэрофлота». частности, теперь в руководство по лётной эксплуатации Airbus A310 внесён пункт о самопроизвольном отключении автоматического управления элеронами при приложении к штурвалу усилия более 10 кг в течение 30 или более секунд. При полётах на тренажёрах, выполненных российским пилотом-инструктором Владимиром Бирюковым совместно с пилотами-испытателями «Airbus», выяснилось, что если бы оба пилота не смогли дотянуться до органов управления, то автоматическая система управления смогла бы быстро восстановить прямолинейный безопасный полёт.
Культурные аспекты
Катастрофа рейса 593 показана в 3 сезоне канадского документального телесериала Расследования авиакатастроф в серии Ребенок за штурвалом авиалайнера.
Также она упоминается в книге И. А. Муромова «100 великих авиакатастроф» в главе Катастрофа аэробуса «Глинка» A-310.
25 лет назад – 23 марта 1994 года в Кемеровской области потерпел крушение авиалайнер Airbus A310, выполнявший рейс Москва – Гонконг и носивший имя русского композитора Михаила Глинки. В катастрофе погибли все 75 человек, находившихся на борту: 63 пассажира и 12 членов экипажа. Причиной падения самолета стало, в частности, то, что один из пилотов пустил за штурвал своего 15-летнего сына.
Лайнер Airbus A310 дочерней компании "Аэрофлота" "РАЛ", созданной специально для эксплуатации "Аэробусов", вылетел из Москвы в 20:39 22 марта. Четыре часа спустя, когда самолет пролетал над Новокузнецком, сменный командир экипажа Ярослав Кудринский позвал в кабину пилотов двух своих детей – 13-летнюю Яну и 15-летнего Эльдара – и предложил им сесть за штурвал. Как следует из расшифровки черных ящиков, Яна не пыталась управлять самолетом. После нее за штурвал сел ее брат.
Эльдар: Это крутить можно?
Кудринский: Да! Если крутить влево, куда самолёт пойдёт?
Эльдар: Влево.
Кудринский: Поворачивай! Влево крути! Так, смотри за землёй, куда будешь крутить. Поехали влево, влево крути!
Эльдар: Здорово.
Лайнер А310, разработанный и запущенный в производство в начале 1980-х европейским концерном Airbus, был закуплен Россией в 1992 году. В тот момент страна начала испытывать потребность в широкофюзеляжных пассажирских самолетах – узкофюзеляжные Ил-62 считались морально устаревшими. Отечественный широкофюзеляжный Ил-96 пока только разрабатывали. Выбор стоял между американским Boeing 767 и европейским Airbus A310. Не исключено, что принятие решения было обусловлено в том числе политическими соображениями – холодная война с США к тому моменту едва завершилась.
Закупленные "Аэробусы" совершали только зарубежные рейсы, а к управлению ими допускали исключительно высококлассных пилотов, имевших не менее 1000 часов налета, свободно владеющих английским и прошедших проверку и подготовку у производителя, компании Airbus Industry. Таковых было всего 16 человек, в том числе сменный командир воздушного судна гонконгского рейса Ярослав Кудринский – эту должность он занял в ноябре 1992-го.
В тот роковой день, управляя по разрешению отца самолетом, Эльдар случайно отключил автопилот, но на световое оповещение об этом никто не обратил внимания, а звукового сигнала техника не подала: как выяснилось впоследствии, об этой особенности системы управления команда не подозревала. Международный авиационный комитет, подводя итоги расследования катастрофы, указал на отсутствие на самолёте A310 системы инструментальной сигнализации об отключении автопилота как на одну из возможных причин его гибели.
Самолет медленно кренился, однако этого никто не замечал до тех пор, пока перегрузки не стали ощутимы, и лайнер не начал терять высоту. Пассажиры, почувствовав сильный крен, закричали. Команда тоже поняла, что ситуация вышла из-под контроля, крен достиг 45 градусов, что превышало предельно допустимые значения для А310. Из-за больших перегрузок Ярослав Кудринский не смог занять свое место за штурвалом – его буквально прижало к боковой панели. По этой же причине командир воздушного судна Андрей Данилов, на счету которого почти 10 тысяч часов налета, более 950 из них - на Airbus A310, не смог пройти в кабину из салона, где он спал до того, как самолет начал крениться. Он вел полет предшествующие 3 часа, а на следующее утро ему предстоял обратный рейс. Второй пилот Игорь Пискарев, имевший 5885 часов полетов и севший за штурвал "Аэробуса" за полгода до катастрофы, попытался взять управление на себя, но и у него ничего не вышло: еще до отключения автопилота он отодвинул своё кресло до упора назад, и перегрузки не дали ему вернуться в рабочее положение.
Пилоты пытались объяснить Эльдару, что делать, но он не понимал значения профессиональных терминов и действовал, скорее, наугад, из-за чего самолет продолжил падение. Паника продолжалась чуть больше минуты. Тем не менее после нескольких попыток Пискареву удалось направить самолет вверх, перегрузка уменьшилась. Кудринский занял место пилота и вывел самолет из штопора. Однако от гибели их это не спасло.
Из расшифровки бортовых самописцев.
Кудринский: Газ полный!
2 пилот: Скорость большая очень!
Кудринский: Так, всё, выходим, выходим. Вправо! Большая скорость. Убери газы!
2 пилот: Прибрал!
Кудринский: Потихо-о-о-нечку!
Кудринский: Сейчас выйдем! Всё нормально! Потихоньку на себя. Потихоньку. Потихоньку, говорю!
Эти слова стали последними. В суматохе пилоты упустили, где именно находится в данный момент их судно. И в 0:58, через минуту после того, как подросток уступил место за штурвалом своему отцу, самолет задел хвостом сопку в двадцати километрах юго-восточнее Междуреченска. Начался пожар. В авиакатастрофе погибло 75 человек, помимо 52 граждан России, на борту были шестеро китайцев, шесть граждан Гонконга, пятеро тайваньцев, четверо англичан, индиец, а также гражданин США.
По склону были разбросаны вещи, драгоценности, доллары, внешне все напоминало свалку. Был сильный запах керосина
Позднее выяснилось, что автопилот был отключен не полностью, а частично, что тоже сбило с толку летчиков: из-за этого они принимали неверные решения. При моделировании сложившейся ситуации на симуляторе Airbus Industry во Франции, эксперты пришли к выводу, что Игорь Пискарев очень круто вывел самолет из пике, направив его почти вертикально – судя по всему, в тот момент внутри самолета сформировалась невесомость. Встроенный механизм самосохранения не дал бы свалиться "Аэробусу" даже на маленькой скорости, и, не дотянись летчики до штурвала, автопилот восстановил бы безопасный полет. Во всяком случае, такие результаты показали симуляторы Airbus Industry. Но, по всей видимости, команда просто не знала обо всех этих технических нюансах управления импортным авиалайнером.
О крушении А-310 стало известно только два часа спустя, после того как борт перестал отвечать на запросы наземных служб. На место прибыли спасатели, сотрудники полиции, Следственного комитета, журналисты.
– Мне позвонили из пресс-службы администрации Междуреченска и сказали, что упал самолет. Я удивился, еще пошутил, мол, еще скажите, что это бомбардировщик. Потом перезвонили из спасательной службы и эту информацию подтвердили. Когда мы прибыли на место, там милиция сразу все оцепила, журналистов никуда не пускали. Мы с краю только посмотрели, как работают спасатели. Позже туда привезли солдат из Красноярска, пошли следственные дела. Что я там увидел? По склону были разбросаны вещи, драгоценности, доллары, внешне все напоминало свалку. Был сильный запах керосина. Большого пламени не было, только в отдельных местах были небольшие огни. Там сложно было определить, где останки тел или еще что-то, все лежало вперемешку: снег и вещи, и обломки. Внизу долины, где ручей, лежал большой кусок крыла с шасси. Это примерно метров пять квадратных. Через склон, на другой стороне – метров 50 шириной фрагмент фюзеляжа с иллюминаторами. Деревья там хорошо посносило. Получилось так, что самолет хвостом задел вершину холма и по склону скатился, рассыпаясь, вниз. Если на вершине он деревья сшибал под корешок, то внизу они торчали примерно на метр от земли. У авиаторов было так принято – друзьям давать порулить, и сфотографироваться, когда самолет шел на автопилоте. И по телевизору показывали, и в прессе проскальзывали такие вещи: что известный хоккеист или футболист сидит в кабине. Т. е. это не было особенной новостью, что ребенок сидел за штурвалом.
В ликвидации последствий катастрофы участвовали, в том числе, солдаты. Вот как описывает это Максим Карпович: "Я участвовал в перевозке груза 200, когда служил в В/Ч 6609. Голыми руками носили останки в морге г.Новокузнецк. Ложили в гробы, затем в цынки. Увозили в аэропорт и грузили на рейсы в Москву".
Хотя основные части самолета увезли на экспертизу, оставались разбросанные в двух километрах мелкие детали, кресла, столики стюардесс. Даже этого хватило, чтобы ужаснуться
Работы на месте длились несколько месяцев, однако тела 22 пассажиров опознать так и не удалось. Вскоре уголовное дело было прекращено в связи с гибелью обвиняемых. Согласно акту расследования, эксперты насчитали восемь причин аварии, среди которых первая – нахождение ребенка за штурвалом.
– Мы хотели поехать на место трагедии сразу в тот же день, но там все было оцеплено. У нас рядом с посёлком колония-поселение, и первыми на место как раз отправили офицеров ГУФСИНа, чтобы они все охраняли. Говорили, на месте были разбросаны кругом доллары и ювелирные украшения. Так ли это было, сотрудники колонии не рассказывали даже нам, соседям. Такое чувство, что им запретили рассказывать об увиденном. Но мужики ещё долго ходили хмурые, как будто у них там кто-то погиб. Мы попали на место только через неделю. Даже спустя столько дней стоял запах керосина. По макушкам деревьев была понятна траектория падения: ветки деревьев как спилены. И хотя основные части самолета увезли на экспертизу, оставались разбросанные в двух километрах мелкие детали, кресла, столики стюардесс. Даже этого хватило, чтобы ужаснуться, – вспоминает те события местная жительница Ольга .
По словам адвоката родственников погибших Дианы Сорк , по всем делам в итоге были заключены мировые соглашения, все клиенты получили страховку и компенсацию за моральный вред.
– Каждый потерпевший получил компенсацию, хотя возмещение морального вреда было маленьким. В принципе, в те годы в суде получить больше было невозможно, – говорит Диана. – Выплаты получили наследники, и если их было несколько, то сумма на каждого была небольшой. Были и те, кто остался недоволен размером выплат, но так как с потерпевшими заключались мировые соглашения, те, кто их подписал, сделать ничего не могли. Во время работы по этому делу никакого противодействия мы не встречали, кроме того, что дело рассматривали в течение длительного времени. Это был период 1990-х годов, когда суды были перегружены и пытались отложить все, что только можно было. В расследовании ничего не скрывалось. С самого начала было понятно: пилоты поздно заметили, что самолет вышел из автоматического управления, и не сработал голосовой датчик. Среди пострадавших разные были люди. Были девушки лет по 20, которые ни дня в жизни не работали, всем у них занимались мужья, летевшие этим рейсом. Была женщина с двумя детьми, она много лет не работала, занималась воспитанием детей и осталась, в принципе, без средств к существованию, и единственные деньги, которые у нее были, – социальная пенсия.
И все же кто все-таки виноват в трагедии? Команда пилотов, допустившая ребенка к штурвалу, или компания-производитель самолета, из-за которой автопилот отключился незаметно для команды? , заслуженный пилот России, авиаэксперт, считает, что однозначно ответить на этот вопрос нельзя.
После этой катастрофы в России стало запрещено держать двери открытыми, а после 11 сентября 2001 года начали устанавливать бронированные двери
– Не бывает какой-то единственной причины трагедии, там целая цепь событий, следующих один за другим. Но, по большому счету, вина была на корпорации, производителе авиалайнера А310 – Airbus Industry. Во время полета получилось так, что автопилот хотел повернуть самолет, согласно курсу, но мальчик удерживал штурвал через физическую силу. Фактически ребенок боролся против него, и, как следствие, шайба штурвала вошла в нейтральное положение, и он рассоединился на правый и левый. И вот это рассоединение не было сигнализировано, Airbus это попросту не предусмотрел. Более того, об этом не было сказано нигде, ни в технической документации, и нас, пилотов, этому не обучали.
– Нахождение постороннего в кабине пилота – насколько нормальным это было для тех лет?
– Конечно, на земле дать посидеть за штурвалом – это нормально. Но в воздухе, когда у тебя за спиной 200 пассажиров, – это безответственность, нельзя было этого делать. Мы в то время учились в Канаде, Австрии, Германии, где все пилоты спокойно летали с открытой дверью. Они подали нам пример в этом. Пассажиры могли зайти в кабину, или идти мимо и видеть, что экипаж не спит, а работает. Однако после этой катастрофы в России стало запрещено держать двери открытыми, а после 11 сентября 2001 года начали устанавливать бронированные двери.
– Судя по расшифровке бортовых самописцев, пилотам удалось выровнять курс самолета, и, если бы не сопка на пути, трагедии могло и не быть?
– Именно так. Я смотрел материалы расшифровки, переговоры в кабине. Кстати, экипаж совершенно спокойно боролся с ситуацией. Они выровняли самолет, но, к сожалению, сопка оказалась выше уровня их полета.
– На месте трагедии известны случаи мародерства?
– Такие случаи имеют место везде, алчность человеческая не регулируется правовыми нормами. Я знаю людей, которые были там во время расследования, но про мародерство мне ничего не известно, и официально эти случаи никак не зафиксированы.
– Во время проведения расследования как вели себя представители Airbus Industry ?
– Они абсолютно объективно участвовали в расследовании. Более того, после трагедии они научили всех пилотов, которые эксплуатируют данный вид самолетов, что несигнализируемое отключение может иметь место, и научили, как себя вести в таких ситуациях, была проведена определенная профилактическая работа. Мы контактировали с Airbus еще на протяжении многих лет, этот самолет эксплуатировали почти на протяжении 20 лет, летали с их инструкторами, и не было повода для того, чтобы изменить отношение к этому производителю, или чтобы они изменили свое отношение к нам.
Экипаж погибшего лайнера похоронен на Митинском кладбище в Москве.
"Да уж. Как вчера было. На митинском похоронен экипаж, вчера человек 30 было, с каждым годом всё меньше. Незадолго до катастрофы случайно встретил бортпроводника, Артёма Ш., очень он хотел из Аэрофлота в РАЛ (дочка, со своим генеральным, экипажами и т.д., практически независимая) перейти. Самые престижные рейсы и самолёты по тем временам, оплата соответствующая. Перешёл, блин", – в день годовщины авиакатастрофы написал в сети бортпроводник с ником Ars.
Спустя полгода после катастрофы генеральный директор "Аэрофлота" Владимир Тихонов сообщил , что скандал вокруг падения "Аэробуса" привел к потере приблизительно 30% потенциальных пассажиров. В следующем году дочерняя авиакомпания "Аэрофлота" "РАЛ", эксплуатировавшая "Аэробусы", была ликвидирована. Номер рейса Москва – Гонконг был изменен с SU593 на SU212, "Аэробусы" с него сняли, заменив на Boeing 777-300ER. Имя композитора Глинки ни одному из самолетов "Аэрофлота" больше не присваивали.
Комиссией установлено следующее:К началу воспроизведения магнитной записи переговоров в кабине экипажа (17:26:52) в левом пилотском кресле находился резервный КВС., а в правом пилотском кресле - второй пилот. Командир воздушного судна отдыхал в пассажирском салоне.
С 17:40 в кабине экипажа находились КВС-пассажир и дети резервного КВС. В 17:43:31 резервный КВС покинул свое рабочее место, не передав управление самолетом второму пилоту, которое затем поочередно занимали вначале его дочь, а затем сын (в нарушение требований НПП ГА-85 п.п. 7.1.3; 7.1.4; 7.1.5).
В интервале времени между 17:43:34 и 17:43:37 в левое кресло села Яна и в 17:44:10 попросила отца поднять кресло вверх. В 17:47:06 резервный КВС предложил дочери «попилотировать» самолет («Ну что, Яна, будешь пилотировать? Держись за штурвал, держись»). В период с 17:47:10 до 17:50:44 с помощью задатчика курса автопилота для демонстрации дочери управления воздушным судном был выполнен маневр влево с курса 111° до 102°, затем вправо до 115° с последующим (через 2 минуты 40 сек. после начала маневра) выходом самолета на заданный курс 102°. После выхода самолета на этот курс Яна в 17:51:12 освободила кресло КВС, оставшись в пилотской кабине.
В течение 7,5 минут, когда дочь резервного КВС занимала пилотское кресло КВС, между отцом и дочерью велись разговоры, отвлекающие экипаж от контроля за параметрами полета.
С 17:50:04 до 17:50:46 второй пилот сделал доклад диспетчерам Новосибирск-контроль и Новокузнецк-контроль о пролете Новокузнецка и о планируемом времени пролета контрольного пункта Закир в 17:59.
В 17:51:55 левое кресло КВС занял сын резервного КВС Эльдар. резервный КВС решил продемонстрировать ему принципы пилотирования самолета путем выполнения подобного, только что показанного дочери, маневра. В 17:54:25 на просьбу сына «покрутить» штурвал резервный КВС дал разрешение и в 17:54:35 произнес: «Так, смотри за землей, куда будешь крутить. Поехали влево, влево крути!».
Сын резервного КВС, начиная с 17:54:39, прилагал усилия к левому штурвалу, отклоняя его влево на 3…4° в течение 5 секунд. Автопилот при этом работал на парирование создаваемого крена отклонением правого элерона. В 17:54:44 резервный КВС включил подрежим «задатчик курса» и повернул рукоятку задатчика курса автопилота на разворот влево на величину более 15° от исходного курса 105°, что создало левый крен 21,5° и уменьшило усилия на штурвале. В 17:54:52 при левом крене 17…19° резервный КВС повернул рукоятку задатчика вправо для возвращения на исходный курс 105°. Автопилот отклонил элероны на уменьшения левого крена.
Таким образом, в отличие от предыдущего маневра, с разрешения резервного КВС, его сын прилагал усилия к левому штурвалу, удерживая его в положении, близком к нейтральному
Второй пилот придерживал в это время правый штурвал, возможно подстраховывая его от отклонений сыном резервного КВС – с 17:54:58 левый или правый или одновременно оба штурвала удерживались в положении 3…5° вправо.
С 17:55:05 самолет из левого перешел в правый крен.
Удерживание штурвалов в процессе выполнения самолетом разворотов с переменными по величине и направлению кренами привело к противодействию рулевой машине автопилота, появлению на удерживаемых штурвалах переменных по величине и направлению усилий и явилось причиной непреднамеренного несигнализируемого (инструментально) отсоединения автопилота от проводки управления элеронами, которое произошло в 17:55:25 при увеличении суммарных усилий на штурвалах до 11…13 кг.
Как показали исследования, отсоединение автопилота от управления элеронами при удерживании штурвала (штурвалов) происходит при усилиях, меньших заявленных в Руководстве по летной эксплуатации (РЛЭ) и в другой нормативной документации (15…17 кг). При удерживании обоих штурвалов усилия между ними могут распределяться таким образом, что момент отсоединения может быть незамечен пилотом.
В РЛЭ отсутствует надлежащая информация, а в программе подготовки летного состава - методика и тренировки по распознаванию отсоединения автопилота от управления по каналу крена и особенностям пилотирования самолета с отсоединенным по крену автопилотом.
Так как в процессе пересиливания и после отсоединения автопилота штурвалы удерживались в положении, соответствующем незначительному отклонению элеронов на правый крен, самолет продолжал увеличивать крен. Увеличение крена оставалось незамеченным экипажем из-за отвлечения его внимания находящимися в кабине посторонними лицами и отсутствия на самолете световой и звуковой сигнализации об отсоединении автопилота. Более того, имеющаяся на самолете система сигнализации и после отсоединения автопилота продолжала выдавать экипажу информацию о работе его в ранее заданном режиме, хотя автопилот свою функцию по стабилизации и управлению в канале крена выполнять прекратил.
При достижении крена 20°, в 17:55:36, элероны были дополнительно отклонены на 1,5…2° на правый крен. Установить, к какому из штурвалов были приложены усилия на дополнительное отклонение элеронов, не представилось возможным. Из-за дополнительного отклонения штурвала правый крен самолета стал увеличиваться более интенсивно, к 17:55:49 превысил его эксплуатационное ограничение - 45° и продолжал оставаться незамеченным экипажем. После достижения этого крена автопилот не мог полностью выполнять свои функции по стабилизации высоты. Самолет перешел в снижение.
С 17:55:12 по 17:55:36 резервный КВС был отвлечен от контроля за действиями сына и за параметрами полета разговором с дочерью.
В 17:55:36 Эльдар, по-прежнему находившийся в левом пилотском кресле, первым заметил «что-то непонятное» и обратил на это внимание занятого разговором с Яной отца: «А чего он поворачивается?». резервный КВС ответил: «Сам поворачивается?» Эльдар подтвердил «Да». Находившиеся в кабине экипажа пилоты с этого времени включились в поиск объяснения, почему «поворачивается» самолет. В 17:55:45 КВС-пассажир высказал предположение об уходе самолета в зону ожидания и его поддержал второй пилот.
Автопилот, продолжающий и после отсоединения рулевой машинки выполнять свои функции в канале тангажа по поддержанию высоты полета в процессе развития крена, вывел самолет на режим аэродинамической тряски и большие углы атаки.
Экипаж обнаружил опасную ситуацию только по нарастанию перегрузки и появлению с 17:55:52 тряски самолета (бафтинга). К этому времени крен достиг более 50°, угол атаки 4…4,5°, а вертикальная перегрузка 1.6 ед. Одновременно с появлением бафтинга за 2 секунды угол атаки изменился с 4,5° до 10° при практически неизменных отклонениях руля высоты и стабилизатора, что свидетельствует о проявлении «подхвата» по углу атаки.
резервный КВС дал команду «Держи! Держи штурвал! Держи!» и через 2 сек. после появления бафтинга при крене 63° второй пилот предпринял энергичные меры по выводу самолета из правого крена полным отклонением штурвала влево. При этом понявший команду в свой адрес и буквально сын резервного КВС зажал левый штурвал в положении, близком к нейтральному на 3…4 секунды, в результате чего не были отклонены левый элерон и три из пяти спойлеров на левом крыле. Это в сочетании с увеличением угла атаки снизило эффективность поперечного управления самолетом (хотя и не оказало решающего влияния), что не позволило уменьшить правый крен, который через 19 секунд после поворота штурвала влево достиг 90°.
Действия экипажа по парированию крена в целом были неадекватными ситуации. Целесообразными действиями по выводу самолета на эксплуатационные углы атаки и восстановлению поперечной управляемости были бы отключение автопилота, отдача штурвала «от себя» для уменьшения угла атаки, затем вывод самолета из крена и снижения.
В процессе парирования крена автопилот по сигналу об уменьшении заданной высоты полета отклонил руль высоты на кабрирование, что ускорило выход самолета на большие углы атаки и сваливание. При этом, выполняя команды резервного КВС и КВС-пассажира «В обратную, влево крути!», которые они подавали в течение последующих 21 секунды, сын резервного КВС отклонял штурвал, мешая тем самым пилотировать второму пилоту, который при невысоком росте (160 см) и сдвинутом практически в крайнее заднее положение кресле и так имел ограниченные возможности по пилотированию самолета.
Между 17:55:58 и 17:56:11 произошли срабатывания сигнализаций «Уход с заданной высоты» (дважды), «Предупреждение о сваливании» и «Отключение автопилота».
Самолет при этом с правым креном 80…90° увеличивал угол тангажа на пикирование с -15° до -50° с разгоном скорости при вертикальной перегрузке около 2 ед.
Вмешательство экипажа в управление по тангажу отклонением колонки штурвала привело в 17:56:11 к отключению автопилота с выдачей соответствующей сигнализации.
После отключения автопилота сработала автоматическая система защиты от выхода на большие углы атаки, которая отклонила стабилизатор на пикирование с -1° до -0,5°. При этом руль высоты также был отклонен на пикирование с -7,5° до +2,5°. Эти действия привели к уменьшению угла атаки до +7°, увеличению средней вертикальной скорости снижения до 200 м/с, росту вертикальной перегрузки и скорости выше предельно-допустимых значений. При этом с 17:56:04 по 17:56:18 пространственная ориентировка по крену была экипажем потеряна. Восстановив ориентировку, второй пилот отклонением штурвала влево вывел самолет из крена. Самолет оставался в пикировании с углом тангажа до 40°. Скорость к 17:56:29 достигла 740 км/ч. Второй пилот, взяв штурвал «на себя», отклонил руль высоты на кабрирование до механического упора, что создало перегрузку 4,6…4,7 ед выше установленных ограничений по прочности.
Резервный КВС продолжал попытки занять свое рабочее место, подавая реплики сыну «Выходи, выходи!», но Эльдар из-за значительных вертикальных перегрузок и узкого пространства между креслом и левым бортом не мог выйти из кресла.
Почти одновременно с отклонением руля высоты на кабрирование экипаж уменьшил режим работы двигателей. Действие этих двух факторов привело к интенсивному падению приборной скорости до 185…220 км/ч к 17:56:41. В этот момент кто-то (или Эльдар, вставая из кресла, или резервный КВС, занимая его) резко отклонил руль направления на угол около 8° непроизвольной дачей педали. Самолет перешел в резкое правое кренение при отклоненных влево элеронах, выполнив штопорную бочку. После сваливания и выполнения штопорной бочки при углах атаки 30…35° самолет перешел в левое вращение с увеличением угла пикирования до 80…90° и уменьшением вертикальной перегрузки до нуля, т.е. до невесомости.
В 17:56:54 второй пилот, обратив внимание на уменьшение скорости менее чем 180 км/ч, трижды дал команду «Полный газ!». Самолет в этот момент находился практически в отвесном пикировании и начальной фазе разгона. Поза резервного КВС в кресле, занявшего к 17:56:40…17:56:46 свое место, при его росте 170 см и сдвинутом в практически крайнее заднее положение кресле, не обеспечивала нормального управления самолетом.
К 17:57:11 скорость достигла 370 км/ч, самолет замедлил вращение по крену (крен выровнялся в пределах 20…22°, угол тангажа уменьшился до -20°. При руле высоты, остававшемся отклоненным полностью «на себя», самолет перешел на кабрирование с потерей скорости. резервный КВС попеременным отклонением педали против вращения пытался остановить его, что ему удалось сделать в 17:57:56 на высоте около 300…400 м. Однако отклоненный на кабрирование руль высоты не мог обеспечить выход самолета на управляемый полет. Сделав после сваливания два витка в штопоре влево, со средней вертикальной скоростью 75м/с в 17:58:01 (0:58 23 марта мест. вр.) самолет столкнулся с поверхностью земли, полностью разрушился и частично сгорел. Находившиеся на борту экипаж и пассажиры погибли.
